BENEFICIOS |
PPO |
NO-PPO |
Visita de Oficina a Doctor Principal |
$14 por visita |
40% después del deducible ($20
por consulta límite que el Fondo pagará) |
Visita de Oficina a Doctor Especialista |
$20 por visita |
40% después del deducible ($20
por consulta límite que el Fondo pagará) |
Inyecciones/Vacunas |
$6 por procedimiento |
40% después del deducible |
Pruebas de Alergias
(Se requiere autorización UR para las pruebas)
|
$7 por cada clase de prueba |
40% después del deducible |
Tratamiento Intravenoso |
$7 por visita |
40% después del deducible |
Tratamiento Pulmonar |
$5 por procedimiento |
40% después del deducible |
Rayos-X |
$12 por procedimiento |
40% co-seguro |
|
Laboratorio
(Sólo si los análisis son
procesados en los laboratorios déntro de la red) |
$12 por visita |
40% co-seguro |
Manejo de Diálisis |
Ningún co-pago |
40% co-seguro |
MRI/CT Scans (sólo PPO)
|
$55 por visita |
Usted paga todo
(sólo PPO) |
PET Scans (sólo PPO) |
$155 por procedimiento |
Usted paga todo
(sólo PPO) |
Quimioterapia |
$7 por visita |
40% después del deducible |
Radioterapia |
$7 por visita |
40% después del deducible |
Quiropráctico (sólo PPO) |
$14 por servicio
Usted paga por aparatos correctivos. |
Usted paga todo
(sólo PPO) |
Hospital (paciente internado) |
$250 deducible |
40% después de $500 de co-pago por admisión |
Ambulancia |
Tierra
Ningún deducible
20% coseguro
$1,500 beneficio máximo por persona por año
del calendario |
Aire
$500/persona
$1,000/familia de deducible ningún
coseguro |
Sala de Emergencias (Verdadera Emergencia) |
$150 por visita |
40% después del deducible ($200 límite que el Fondo pagará) |
|
Sala de Emergencias
(No Verdadera Emergencia) |
$150 por visita + 40% del costo ($500 límite que el Fondo pagará) |
40% después del deducible ($200 límite que el Fondo pagará) + $50 de co-pago por incidente |
Dental |
Plan A
Los co-pagos varían según el servicio –
vea la lista completa de co-pagos
–$850 por ortodoncia |
Plan B
$1500 máximo de beneficios, pagos de acuerdo a un plan fijo de cuotas –
vea la lista completa de lo que el Plan paga |
Visión
- Lentes
- Armazones
- Lentes de contacto
|
$150 beneficio máximo cada 24 meses por persona elegible
Exámenes =
Copago de $20 por visita, cubierto bajo su beneficio médico. |
Aparatos Auditivos |
$300 beneficio máximo durante cualquier periodo de 60 meses |
