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Reclamaciones para proveedores

Gracias por proporcionar servicios de cuidados de salud de calidad a nuestros participantes. Estamos aquí para ayudarle a presentar reclamaciones por los servicios que usted proporciona y ayudarle a chequear el estatus de las reclamaciones de sus pacientes.

Chequee las reclamaciones de sus pacientes a través de nuestro portal seguro en línea.

Información de contacto para la oficina de reclamos

Reclamos

Zenith American Solutions
P.O. Box 94469
Seattle, Washington 98124

 
 

Apelaciones

Provider Reconsiderations
P.O. Box 44216
Las Vegas, Nevada 89116

Phone: 702-691-5625
Fax: 702-216-9525

Facturación

Para asegurar que las reclamaciones sean pagadas de manera oportuna, por favor asegúrese de facturar correctamente.

Puede encontrar las directrices más recientes de facturación para servicios preventivos en nuestra sección de Avisos al Proveedor.

Preguntas comunes acerca de reclamaciones

  • ¿Por qué está pendiente mi reclamación?

    Las reclamaciones generalmente reciben estatus de pendientes mientras que esperamos más información ya sea de usted o de su paciente.

    Es posible que necesitemos más información de sus pacientes si:

    • Tuvieron un accidente
    • Se lesionaron en el trabajo
    • Tienen otro seguro de salud

    Es posible que necesitemos más información de usted si:

    Parece que el diagnóstico/la información de la reclamación parece mostrar una lesión laboral o causada por un accidente de auto o una tercera parte. En estos casos, para no demorar el procesamiento de la reclamación, es importante que nos envíe cualquier información relevante acerca de la reclamación – tal como las notas del expediente o formularios de lesión.

    Una vez que toda la información necesaria haya sido proporcionada, la reclamación se procesará. Si la información no es recibida dentro de 45 días la reclamación será denegada. La reclamación puede volverse a abrir cuando toda la información haya sido recibida.

  • ¿Cómo sé si recibieron la(s) reclamación(es) presentada, o cuándo la recibieron?

    Puede chequear si una reclamación fue recibida:

  • Mi paciente tiene dos seguros ¿por qué no pagó nada de esta reclamación el Culinary Health Fund?

    El Culinary Health Fund coordina beneficios. Si nosotros somos secundarios y el pagador primario ya ha pagado más de nuestra cantidad permitida, consideramos como pagada la reclamación ya que usted ya ha sido pagado por lo menos lo que hubiese recibido del Culinary Health Fun si fuésemos el único pagador. Si el pagador primario le paga menos que nuestra cantidad permitida nosotros pagaremos la responsabilidad del paciente, hasta nuestra cantidad permitida.

  • ¿Puedo facturar al paciente por el copago, deducible o coseguro del seguro primario si el Culinary Health Fund no paga nada?

    Sí, puede facturar al paciente por los copagos, deducibles y coseguro cuando el Culinary Health Fund no paga nada como secundario.

  • ¿Cuánto tiempo tarda procesar una reclamación?

    • Reclamaciones nuevas

      El periodo estándar es de 12 meses al menos que el contrato indique de manera diferente.

    • Reclamaciones corregidas

      Tienen que indicar en la reclamación “Reclamación Corregida” o será denegada como duplicada.

    • Reclamaciones limpias

      Aquellas que tienen toda la información necesaria para procesar la reclamación son procesadas dentro de 30 días laborales de ser recibidas (equivalente a 45 días de calendario).

    • Reclamaciones que requieren información adicional

      Las reclamaciones permanecen pendientes por 45 días y se envía una carta al proveedor y/o al paciente por la información necesaria. Si la información no es recibida dentro de los 45 días, la reclamación se cierra.

  • ¿Cómo paga el Culinary Health Fund una reclamación laboral?

    Cualquier reclamación laboral tiene que ser denegada por la Compensación de Trabajadores antes que el Culinary Health Fund considere pago. Si la reclamación fue denegada por la Compensación de Trabajadores, lo único que necesitamos es una copia de la carta de denegación para que la reclamación sea considerada para pago. Si el paciente nunca reportó la lesión a su empleador y es laboral, la reclamación será denegada por el Culinary Health Fund.

¡No tenga una ocurrencia!

Nos esforzamos por asegurar cuidados de salud de calidad y acceso para nuestros participantes. La meta se logra a través de nuestra red contratada PPO de proveedores. Es importante que nuestros participantes sean referidos dentro de la red cuando sea posible. Esto reduce los costos de sus bolsillos.

En apoyo a esto, tenemos un Proceso de Ocurrencia. Responsabiliza a los proveedores contratados PPO de la red de dar referencias de la red. Nuestros proveedores PPO de la red son responsables financieramente por referencias hechas a un proveedor de fuera de la red.

Si un proveedor PPO refiere a un participante a un proveedor de fuera de la red, esto se considera una ocurrencia. El proveedor será responsable financieramente por una ocurrencia como se indica en el Acuerdo de Proveedor Preferido.

Las ocurrencias comunes incluyen referencias a estos proveedores de fuera de la red:

  • Proveedores de monitoreo cardíaco
  • Laboratorios
  • Proveedores de Equipo Médico Duradero (DME por sus siglas en inglés)

Chequee nuestra lista de proveedores PPO para asegurar referencias dentro de la red.

Si tiene preguntas o preocupaciones relacionadas a reclamaciones, favor de llamar a nuestro Departamento de Servicios a los Proveedores al 702-892-7313 opción #2.