Formularios e información
Esta página contiene formularios e información del Culinary Health Fund para proveedores médicos. Si no puede encontrar lo que necesita, llame a Servicios de Proveedores al 702-892-7313.
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- Información acerca de elegibilidad
- Información acerca de reclamaciones
- La Culinaria – Usted Más Sano – Directrices para Facturación de Citas en el Consultorio
- Información acerca de transferencia electrónica de fondos
- Información acerca de subrogación
- Información de copago
- Reconsideraciones del proveedor e información adicional para reclamos
Formularios (solamente en inglés)
- Acuerdo de reembolsoDescargue PDF
- Aplicación de re-acreditaciónDescargue PDF
- Autorización para divulgar Información Protegida de Salud (PHI por sus siglas en inglés)Descargue PDF
- Cuestionario de acupunturaDescargue PDF
- Declaración de los hechosDescargue PDF
- Formulario de agregar a un grupoDescargue PDF
- Formulario de aplicación de acreditación inicialDescargue PDF
- Formulario de información adicionalDescargue PDF
- Formulario do autorización para le Divulgación de Información Protegida de Salud de Salud de la CulinariaDescargue PDF
- Formulario de autorización previa de VacepaDescargue PDF
- Formulario de cambio de direcciónDescargue PDF
- Formulario de investigación de accidenteDescargue PDF
- Formulario de autorización anterior OptumRxDescargue PDF
- Formulario de filtro previo para estudio del sueño y escala de somnolencia de Epworth
- Formulario de notificación de embarazoDescargue PDF
- Formulario de re-consideracionesDescargue PDF
- Formulario de referencia del programa de dejar de fumarDescargue PDF
- Formulario de referido para estudio del sueñoDescargue PDF
- Formulario de resurtido de tiras y lancetas de pruebas de diabetesDescargue PDF
- Formulario de verificación de aseguranza alternativa o adicional (OHI)Descargue PDF
- Formulario de verificación de seguro médicoDescargue PDF
- Formulario NHS de autorización previaDescargue PDF
- Paquete completo de subrogaciónDescargue PDF
- Pérdida de tiempo y lista de chequeoDescargue PDF