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Glosario de términos médicos y seguros de salud

Este glosario tiene muchos términos comúnmente usados, pero no es una lista completa. La intención de estos términos y definiciones es ser educacional. Es posible que sean diferentes que los términos y definiciones de su plan. También es posible que algunos de estos términos no tengan exactamente el mismo significado cuando son usados en su póliza o plan. De ser así, la póliza o plan es por lo que usted debe guiarse. Cheque su Resumen de Beneficios y Cobertura (SBC por sus siglas en inglés). Tiene información acerca de como obtener una copia de su póliza o documento del plan.

A

Agravio
Una queja que usted comunica a su asegurador de salud o al plan.
Apelación
Una solicitud para que su plan revise nuevamente una decisión o un agravio.
Autorización previa
Una decisión de su asegurador de salud o plan de que un servicio de cuidados de salud, plan de tratamiento, medicina recetada o un artículo de equipo médico duradero es médicamente necesario. Algunas veces llamado “pre-certificación”. Su seguro de salud o plan podría requerir pre-autorización para ciertos servicios antes de que usted los reciba, excepto en una emergencia. La pre-autorización no es una promesa de que su seguro de salud o plan cubrirá el costo.

C

Cantidad permitida
Lo máximo que el plan pagará por un servicio cubierto de cuidado de salud. Si su proveedor cobra más de la cantidad permitida, es posible que usted tenga que pagar la diferencia. (Ver facturación de saldos). También puede llamarse:
  • Costo elegible
  • Pago permitido
  • Tarifa negociada
Cirugía reconstructiva
Cirugía y tratamiento de seguimiento necesario para corregir o mejorar una parte del cuerpo debido a defectos de nacimiento, accidentes, lesiones o condiciones médicas.
Cobertura de medicinas recetadas
Un plan que le ayuda a pagar por medicinas y medicamentos recetados.
Complicaciones de embarazo
Condiciones debidas al embarazo y parto que requieren cuidado médico para prevenir serios daños a la salud de la madre o del feto. Náuseas del embarazo y una cesárea no de emergencia no son complicaciones del embarazo.
Condición médica de emergencia
Una enfermedad, lesión, síntomas o condición tan seria que requiere cuidado inmediato para evitar daños graves.
Copago
Una cantidad fija que usted paga por un servicio cubierto de cuidados de salud (por ejemplo $15). Generalmente usted paga esto cuando recibe el servicio. La cantidad puede variar de acuerdo al tipo de servicio de cuidados de salud cubierto.
Copago dentro de la red
Una cantidad fija que usted paga por servicios a proveedores que tienen un contrato con su plan (por ejemplo, $15). Los copagos de dentro de la red generalmente son menos que los copagos de fuera de la red. Esto frecuentemente se llama “copago dentro de la red.”
Copago fuera de la red
Una cantidad fija que usted paga por servicios de cuidados de salud cubiertos a proveedores que no tienen contrato con su plan (por ejemplo: $30). Los copagos de fuera de la red generalmente son más que los copagos dentro de la red. Esto frecuentemente es llamado un “copago fuera de la red.”
Coseguro
Su parte del costo de un servicio cubierto de cuidados de salud. Se calcula como un porcentaje de la cantidad permitida por el servicio (por ejemplo, el coseguro puede ser 20%).

Por ejemplo:

  • La cantidad permitida por una cita en el consultorio es $100.
  • Su coseguro es 20%. Usted pagaría $20.
  • Su plan paga el resto de la cantidad permitida.
Coseguro dentro de la red
El porcentaje de la cantidad permitida por servicios cubiertos de cuidados de salud que usted paga a los proveedores que tienen contrato con su plan (por ejemplo, 20%). El coseguro dentro de la red generalmente cuesta menos que el coseguro de fuera de la red.
Cuidados de hospital de paciente externo
Cuidados en un hospital que generalmente no requieren una estadía.
Coseguro fuera de la red
El porcentaje que usted paga por la cantidad permitida para servicios de cuidados de salud cubiertos a proveedores que no tienen un contrato con el plan (por ejemplo: 40%). El coseguro fuera de la red generalmente cuesta más que el coseguro dentro de la red.
Cuidados de salud en el Hogar
Servicios de cuidados de salud que una persona recibe en su hogar.
Cuidados en una sala de emergencias
Servicios de emergencia que usted recibe en una sala de emergencias.
Cuidados especializados de enfermería
Servicios de enfermeras con licencia en su propio hogar o en una instalación de cuidados médicos.
Cuidados urgentes
Cuidados para una enfermedad, lesión o condición lo suficientemente seria por la cual una persona razonable obtendría cuidado inmediato, pero no tan severa como para requerir cuidados de sala de emergencias.

D

Deducible
La cantidad que usted debe por servicios cubiertos de cuidados de salud antes de que su plan empieza a pagar.

Por ejemplo:

  • Su deducible es $1,000.
  • Su plan no pagará nada hasta que usted pague $1,000 por servicios cubiertos de cuidados de salud que requieren un deducible.
  • Es posible que el deducible no aplique a todos los servicios.
Doctor de cuidados primarios
Un doctor que directamente proporciona o coordina una gama de servicios de cuidados de salud para un paciente, tal como:
  • M.D. - Doctores de Medicina
  • D.O. - Doctores de Medicina Osteopática

E

Equipo Médico Duradero (DME)
Equipo que le ayuda con una condición de salud. Por ejemplo, si tiene problemas para respirar, es posible que reciba equipo de oxígeno. Su doctor ordena estos dispositivos para que usted los use en casa. Es usado diariamente o por un periodo largo de tiempo.

Ejemplos de DME incluyen:

  • equipo de oxígeno
  • sillas de ruedas
  • muletas
  • tiras de pruebas de sangre para diabéticos
Especialista
Un médico especialista que se enfoca en un área de medicina o en un grupo de pacientes para diagnosticar, manejar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y condiciones. Un especialista no-médico es un proveedor que tiene más entrenamiento en un área específica de cuidados de salud.

F

Facturación de saldos
Cuando un proveedor le factura por la diferencia de lo que ellos cobran y la cantidad permitida. Es posible que un proveedor preferido no le facture por el saldo de servicios cubiertos.

Por ejemplo:

  • El proveedor cobra $100.
  • La cantidad permitida es $70.
  • Es posible que usted reciba una factura por los otros $30.

H

Hospitalización
Cuidados en un hospital que requieren ser admitido como paciente internado. Generalmente requieren pasar la noche. Una estadía de una noche para observación podría ser cuidados de paciente externo.

L

Límite de su bolsillo
Lo máximo que usted paga durante un periodo de la póliza (generalmente un año) antes que su seguro de salud o plan empieza a pagar 100% de la cantidad permitida.

El límite de su bolsillo nunca incluye su:

  • prima
  • cargos facturados
  • servicios no cubiertos

Es posible que tampoco incluya todos sus:

  • copagos
  • pagos de coseguro
  • pagos de fuera de la red
  • otros costos hacia este límite

M

Médicamente necesario
Cuidados o servicios y suministros de salud necesarios para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad, lesión, condición o sus síntomas. También tienen que cumplir con los estándares médicos aceptables.
Medicinas recetadas
Medicinas y medicamentos que por ley requieren una receta.

P

Plan
Un beneficio que su empleador, Unión u otro grupo patrocinador le proporciona para pagar por sus servicios de cuidados de salud.
Prima
La cantidad que tiene que ser pagada para su seguro de salud o plan. Usted y/o su empleador generalmente la pagan mensualmente, tri-mensualmente o por año.
Proveedor
Un doctor, profesional de cuidados de salud o instalación de cuidados de salud con licencia, certificada o acreditada de acuerdo a lo requerido por la ley estatal.
Proveedor de cuidados primarios
Un médico que proporciona, coordina o ayuda a un paciente a tener acceso a una gama de servicios de cuidados de salud tales como:
  • M.D. - Doctor de Medicina
  • D.O. - Doctor de Medicina Osteopática
  • N.P. - Enfermera practicante
  • C.N.S. - Enfermera clínica especialista
  • P.A. - Asistente médico
Proveedor no-preferido
Un proveedor que no tiene un contrato con el plan para proporcionar sus servicios. Usted pagará más por ver a un proveedor no preferido.

Chequee su póliza para ver si puede ir a todos los proveedores que han contratado con su seguro de salud o plan, o si su seguro de salud o plan tiene una red “de niveles” y usted tiene que pagar extra para ver a algunos proveedores.

Proveedor preferido
Un proveedor que tiene un contrato con su plan para proporcionarle servicios con un descuento. Chequee su póliza para ver si puede ver a todos los proveedores preferidos o si su seguro de salud o plan tiene una red “de niveles” y usted tiene que pagar extra para ver a algunos proveedores.

Su seguro de salud o plan podría tener proveedores preferidos que también son proveedores “participantes”. Los proveedores participantes también tienen un contrato con su plan, pero es posible que el descuento no sea tan grande y usted tenga que pagar más.

R

La red
Las instalaciones, proveedores y abastecedores con los que el plan tiene contratos para proporcionarle sus servicios de cuidados de salud.

S

Seguro de salud
Un contrato que requiere que su asegurador de salud pague algo o todo de sus costos de cuidados de salud a cambio de una prima.
Servicios de cuidados especializados
Servicios de técnicos y terapeutas en su propio hogar o en una instalación de cuidados médicos.
Servicios de emergencia
Evaluación de una condición médica y tratamiento para evitar que la condición empeore.
Servicios de rehabilitación
Servicios de cuidados de salud que ayudan a mantener, recuperar o mejorar habilidades y funciones de la vida diaria que se han perdido o perjudicado porque una persona estuvo enferma, lastimada o discapacitada. Estos servicios podrían incluir:
  • terapia física y ocupacional
  • patología del habla
  • servicios psiquiátricos de rehabilitación
Pueden hacerse en una variedad de instalaciones de paciente internado y/o externo.
Servicios excluidos
Servicios de cuidados de salud por los cuales su plan no paga o no cubre.
Servicios de habilitación
Servicios de cuidados de salud que ayudan a una persona a mantener, aprender o mejorar habilidades y funciones de la vida diaria. Por ejemplo, terapia para un niño que no está caminando o hablando a la edad esperada.

Estos servicios podrían incluir terapia física y ocupacional, patología del habla y otros servicios para personas con discapacidades en una variedad de instalaciones de pacientes internados y/o externos.

Servicios de hospicio
Servicios para proporcionar consuelo y apoyo a personas y sus familias durante las últimas etapas de una enfermedad terminal.
Servicios médicos
Servicios de cuidados de salud que son proporcionados o coordinados por un médico con licencia tal como:
  • M.D. - Doctores de Medicina
  • D.O. - Doctores de Medicina Osteopática

T

Transportación médica de emergencia
Servicios de ambulancia para una condición médica de emergencia.

U

UCR (por sus siglas en inglés)(Usual, Habitual y Razonable)
La cantidad pagada por un servicio médico en un área geográfica. Se basa en lo que los proveedores del área generalmente cobran por los mismos o similares servicios médicos. La cantidad de UCR algunas veces se usa para determinar la cantidad permitida.